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母亲姓名：
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民族成分：
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派出所审查人签字：
派出所（盖章）
年 月 日
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民宗委审查人签字：
县、市（区）或师级民宗委 （盖章）
年 月 日
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县（市）招生考试部门审核签章：
年 月 日
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地、州、市招生考试部门审核签章：
年 月 日
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注：1、父母双方是11个主体少数民族填写第一栏，父母一方是11个主体少数民族填写第二栏。11个主体少数民族包括维吾尔、哈萨克、蒙古、柯尔克孜、塔吉克、锡伯、乌孜别克、塔塔尔、达斡尔、藏、俄罗斯;2、考生应持二代身份证原件和户口薄原件到户口所在地派出所审查户籍，再去民宗委审查民族成分。3、本表统一采用70克标准A4规格纸张。此表一式两份，一份装入考生档案袋，一份由地州或县(市)招生考试机构留存。
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